年　　月　　日

　　安芸太田町長　　　　様

(業務実施機関)　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　印　

浄化槽の定期検査実施報告書

　安芸太田町浄化槽維持管理費補助金交付要綱第８条の規定により、関係書類を添え、下記のとおり報告します。

記

浄化槽の定期検査　　　年　　月分
人槽の区分	定期検査
実施件数	検査手数料	町補助金額	
人槽　　	　	　	　	
人槽　　	　	　	　	
人槽　　	　	　	　	
人槽　　	　	　	　	
人槽　　	　	　	　	
人槽　　	　	　	　	
合計	　	　	　	
※　人槽ごとに、一ヶ月の集計を記入してください。

添付書類
　(1)　定期検査実施箇所一覧表（様式第７号）
　(2)　浄化槽法定検査結果書の写し