試し出勤実施申請書

年　　月　　日

（任命権者）　　　　　　　　　様

所　属
職氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　安芸太田町職員試し出勤実施要綱第６条第１項の規定により、試し出勤の実施を希望するので申請します。
　なお、申請に当たり、同要綱第９条及び第10条に規定する事項に同意します。

記

１　試し出勤（希望）期間
　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　年　　月　　日まで

２　添付書類
　　診断書