年　　月　　日

　安芸太田町長　様

申請者
地域おこし協力隊
氏　名　　　　　　　　　　　　㊞

家賃補助交付請求書

　　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で補助交付決定通知のあった家賃補助について、安芸太田町地域おこし協力隊設置要綱第１４条の規定により次のとおり請求します。

補助請求額　　金　　　　　　円

補助請求期間　　　　　　年　　月から　　　　年　　月までの　　月分