年　　月　　日

　安芸太田町長　様

申請者
地域おこし協力隊
氏　名　　　　　　　　　　　　㊞

家賃補助交付申請書

　　安芸太田町地域おこし協力隊設置要綱第１２条の規定により、関係書類を添えて家賃補助の交付を申請します。

　１　申請の種別　　　　新規　・　変更

　２　住宅の所在地

　３　住宅の種別　　　　町営　・　民間

　４　家賃　　　　月額　　　　　　円

　５　契約年月日　　　　　　　　年　　月　　日

　６　契約期間　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで

　７　添付書類　　　　賃貸借契約書の写し
　　　　　　　　　　　　　その他（　　　　　　　　　　）