安芸太田町ペレットストーブ等購入補助金請求書

年　　月　　日

安芸太田町長　様

住所〒
氏名　　　　　　　　　　　　　印
（法人等の場合は法人名及び代表者名）

年　　月　　日付け　　　第　　　号により補助金交付の確定を受けた安芸太田町ペレットストーブ等購入補助金として、次のとおり請求します。

１　請求金額　金　　　　　　　　　　円

２　振込先
フリガナ		
口座名義人		
金融機関名		店舗名		
口座種別	１普通　２当座
３貯蓄　４その他(　　　　)	口座
番号