年　　月　　日

安芸太田町長　様

申請者
住所〒
氏名　　　　　　　　　　　　　印
（法人等の場合は法人名及び代表者名）
電話番号

安芸太田町ペレットストーブ等購入補助金実績報告書

年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付の決定を受けた安芸太田町ペレットストーブ等購入事業が完了したので、安芸太田町ペレットストーブ等購入補助金交付要綱第10条の規定により、関係書類を添えて報告します。
１　補助対象ペレットストーブ等
（　メーカー、機種、製品名）	【メーカー名】
【機種、製品名】	
２　購入年月日	年　　月　　日	
３　設置年月日	年　　月　　日	
４　補助対象ペレットストーブ等本体の購入経費及び設置並びに配管に係る直接的経費	円	
５　補助金額
【補助対象ストーブ本体の購入経費及び設置並びに配管に係る直接的経費の１/３（千円未満切捨）かつ上限額20万円】	円	
６　ペレットストーブ等設置場所	安芸太田町	
添付書類
(1)　ペレットストーブ等本体の購入経費及び設置並びに配管に係る直接的経費の内訳、仕様等が確認できる書類の写し
(2)　申請者が購入したことを証明する領収書の写し
(3)　ペレットストーブ等の設置状況を示す写真