安芸太田町ペレットストーブ等購入補助金変更承認申請書

年　　月　　日

安芸太田町長　様

申請者
住所〒
氏名　　　　　　　　　　　　　印
（法人等の場合は法人名及び代表者名）
電話番号

年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付の決定を受けた安芸太田町ペレットストーブ等購入補助金について、申請内容を変更したいので、安芸太田町ペレットストーブ等購入補助金交付要綱第８条の規定により、次のとおり申請します。

１　変更の種類　　　変更　・　中止

２　変更内容

３　変更・中止理由