安芸太田町ペレットストーブ等購入補助金交付申請書

年　　月　　日

安芸太田町長　様

申請者
住所〒
氏名　　　　　　　　　　　　　印
（法人等の場合は法人名及び代表者名）
電話番号

安芸太田町ペレットストーブ等購入補助金の交付を受けたいので、安芸太田町ペレットストーブ等購入補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて申請します。
１　購入予定ペレットストーブ等
（　メーカー、機種、製品名）	【メーカー名】
【機種、製品名】	
２　購入予定年月日	年　　月　　日	
３　設置予定年月日	年　　月　　日	
４　補助対象経費（税込）
【ペレットストーブ等本体の購入経費及び設置並びに配管に係る直接的経費】	円	
５　申請額
【補助対象経費の１/３（千円未満切捨）かつ上限額20万円】	円	
６　過去の当該補助金交付の有無	有（交付額：　　　　　　　　　円）
無	
７　ペレットストーブ等設置場所	安芸太田町	
添付書類
(1)　補助対象経費の内訳が明記されている見積書の写し
(2)　設置機種のカタログ
(3)　町税等に未納がないことを証明する書類