年　　月　　日

公益社団法人　広島県環境保全センター　御中

設置者			
	〒		
氏名又は名称			
ＴＥＬ	（　　　　）　　　　－　　　　		
	官公署、事業所等の場合は連絡担当者の氏名、部署名を御記入下さい	
	担当者			
		部課名		

　浄化槽法（昭和５８年法律第４３号）第７条の規定により、次のとおり浄化槽の水質検査を依頼します。

使用開始予定年月日　　　　平成　　年　　月　　日
氏名又は名称	設置場所	人槽	単独・合併
の区分	建物の
用途		
						
設置場所の付近見取図（近くに目標となるような建物がありましたら御記入下さい）	
注：用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とすること。