年　　月　　日

安 芸 太 田 町 長　 様

管理者　住　　所
　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　電話番号 （　　　）　　－
　　　　　（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）

浄 化 槽 使 用 再 開 届 出 書

　安芸太田町浄化槽取扱指導要綱第９条第２項の規定により、浄化槽の使用再開について、次のとおり届け出ます。
　なお、浄化槽を使用するにあたり、適切に管理します。

設置場所	安芸太田町大字	
浄化槽の型式等	型式		
	処理対象	し尿のみ　　・　　し尿及び雑排水	
	人槽	　　　　　　　　　　　　　　　　　人槽	
使用再開年月日	年　　　月　　　日	
使用再開する理由		
保守点検業者名		
清掃業者名		
備考