浄化槽使用廃止届補足説明書

　この度使用廃止を届け出る浄化槽の届出者等については、次のとおりです。
　浄化槽設置届出者等		
　	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
　浄　化　槽　型　式		
　人　　　　　　　槽	　　　　　　　　　　　　　　　　　人槽	
　建    物　 名　 称
(10人槽以上の場合記載)		
　注）　把握している項目について記載すること。

注：用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とすること。