浄　化　槽　設　置　管　理　票

１事務処理欄　記入不要
整理番号									届出種別	1.登録　　　2.変更	
受理等年月日	　　　　年　　月　　日	設置区分	1.設置届　2.建築確認	
	確認番号		

２　設置者記入欄	
設置者	ふりがな		電話番号		
	氏　　名				
	ふりがな		
	住所（建物名まで記入）	〒	
設置
場所	ふりがな		
	住所（建物名まで記入）	〒	
管理者	ふりがな		電話番号		
	氏　　名				
	ふりがな		
	住所（建物名まで記入）	〒	
	ふりがな		
	浄化槽技術
管理者氏名		
*設置理由	 1.建物の新築・建替　　2.汲取りから浄化槽へ変更　　
 3.単独浄化槽から合併浄化槽へ変更　　4.合併浄化槽の付替え
 5.その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
浄化槽のメーカー		浄化槽型式		
浄化槽処理方式		*合併単独区分	1.合併　　2.単独	
処理対象人員	人槽	*補助金
の有無	1.有　　　2.無	
*建物種別	 1. 住宅　　2.共同住宅　　3.宿泊施設等　　4.医療施設等
 5.店舗等　　6.娯楽施設等　　7.自動車車庫等　　8.学校施設等
 9.集会場施設等　　10.事務所関係　　11.作業所関係　　12.その他	
*該当する番号に○印をつけること

注：用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とすること。