年　　月　　日　

安芸太田町長　様
広島県西部建築事務所（建築主事）　様

設置者　住所　〒

　　　　氏名　　　　　　　　　　

法人にあっては主たる事務所の所在地、
名称及び代表者の氏名

誓　約　書

この度私が設置する浄化槽については、生活環境の保全及び公衆衛生の向上のため、浄化槽関係法令及び広島県浄化槽取扱指導要綱を遵守するとともに、放流先等の関係者との間に紛争が生じないように努め、紛争が生じた場合は、責任をもって解決し、万全の措置をとることを誓約します。

【浄化槽法抜粋】

（設置後等の水質検査） 
第七条　新たに設置され、又はその構造若しくは規模の変更をされた浄化槽については、環境省令で定める期間内に、環境省令で定めるところにより、当該浄化槽の所有者、占有者その他の者で当該浄化槽の管理について権原を有するもの（以下「浄化槽管理者」という。）は、都道府県知事が第五十七条第一項の規定により指定する者（以下「指定検査機関」という。）の行う水質に関する検査を受けなければならない。

（浄化槽管理者の義務）
第十条　浄化槽管理者は、環境省令で定めるところにより、毎年一回（環境省令で定める場合にあつては、環境省令で定める回数）、浄化槽の保守点検及び浄化槽の清掃をしなければならない。

（定期検査） 
第十一条　浄化槽管理者は、環境省令で定めるところにより、毎年一回（環境省令で定める浄化槽については、環境省令で定める回数）、指定検査機関の行う水質に関する検査を受けなければならない。

注：用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とすること。