支払拒絶証券請求兼受領書

証券納付者	　住　所
　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　様	
納付科目	款	項	目	節	細節	
						
納付金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
納付年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
納付目的	　	
納付を取り消す金額	　	
納付した証券	種類	　	
	金額	　	
	振出人氏名	　	
	支払銀行	　	
	支払拒絶年月日	　	
	支払拒絶の理由	　	

　　上記の証券の還付を請求し、受領いたいました。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　納付者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　安芸太田町長　様	
備考　この受領書は、証券還付の際、本書に押印するものとする。