納　付　取　消　通　知　書

証券納付者	　住　所
　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　様	
納付科目	款	項	目	節	細節	
						
納付金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
納付年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
納付目的	　	
納付を取り消す金額	　	
納付した証券	種類	　	
	金額	　	
	振出人氏名	　	
	支払銀行	　	
	支払拒絶年月日	　	
	支払拒絶の理由	　	

　　上記のとおり支払を拒絶されましたので、その徴収を取り消し、納付がなかったものとします。

　既納付の証券を還付しますので、印鑑を持参のうえお越しください。

　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                  
　　安 芸 太 田 町 長　　　　　　　　　　　　
　　 （担当課名等）
	
備考　２部作成し、１部を納付者への通知、１部を控えとする。