納付証券支払拒絶通知書

証券納付者	　住　所
　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　様	
納付科目	款	項	目	節	細節	
						
納付金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
納付年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
納付目的	　	
納付を取り消す金額	　	
納付した証券	種類	　	
	金額	　	
	振出人氏名	　	
	支払銀行	　	
	支払拒絶年月日	　	
	支払拒絶の理由	　	
　　先に収入済報告をした上記のものについて支払の拒絶がありましたので、その収納を
取り消します。
　取消金額について納付書を発行してください。
　　　　　　年　　月　　日
金融機関
店 舗 名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　安芸太田町長　　様	
報　告	町　　長	副 町 長	教 育 長	主務課長	主務担当	会計管理者	会計課職員