年　　月　　日

安芸太田町長　様

申請者名　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　印

年度安芸太田町新難視共聴組合施設修繕等経費補助金交付請求書

年　月　日付け　第　号で補助金の確定のあった　年度安芸太田町新難視共聴組合施設修繕等経費補助金について、安芸太田町新難視共聴組合施設維持補助金交付要綱（平成22年告示第43号）第10条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　請求金額は、金　　　　　　　　円とする。

２　内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（円）
経費区分	交付決定額	確定額	請求額	
修繕経費				
改修経費				
移設経費				
合計