年　　月　　日

安芸太田町長　様

申請者名　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　印

年度安芸太田町新難視共聴組合施設電柱共架経費補助金交付請求書

年　月　日付け　第　号で補助金の確定のあった　年度安芸太田町新難視共聴組合施設電柱共架経費補助金について、安芸太田町新難視共聴組合施設維持補助金交付要綱（平成22年告示第43号）第10条の規定により、下記のとおり請求します。

記

　　　　　　　　　請求金額　金　　　　　　　　　円