年　　月　　日

安芸太田町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者名　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　印

年度安芸太田町新難視共聴組合施設修繕等経費補助金実績報告書

年　月　日付け　第　号で交付決定通知のあった　年度安芸太田町新難視共聴組合施設修繕等を完了したので、安芸太田町新難視共聴組合施設維持補助金交付要綱（平成22年告示第43号）第８条の規定により、報告します。

記

1　事業の実施状況
施設の設置場所	　	
工事施工業者名	　	
着工日	　	
完了日	　	
2　事業の収支
収入	
区分	予算額	実績額	
補助金	　	　	
自己資金	　	　	
その他(　　　)	　	　	
合計	　	　	

支出	
区分	予算額	実績額	
修繕経費	　	　	
改修経費	　	　	
移設経費			
合計	　	　	
3　添付書類
　(1)　契約書又は契約書に準ずるものの写し
　(2)　要した経費を証する請求書又は領収書の写し
　(3)　事業に関する写真