年　　月　　日

安芸太田町長　様

申請者名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　印

年度安芸太田町新難視共聴組合施設修繕等経費補助金交付申請書

年度安芸太田町新難視共聴組合施設修繕等経費補助金を受けたいので、安芸太田町新難視共聴組合施設維持補助金交付要綱（平成22年告示第43号）第６条の規定により、下記のとおり申請します。

記

１　交付を受けようとする補助金の額　金　　　　　　　円

２　交付を受けようとする補助金の内容

３　経費及び資金計画　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（円）
経費
区分	必要な経費
（事業費）	補助対象
経費金額	財源内訳	備考	
			補助金※
（予算額）	自己資金	その他		
修繕							
改修							
移設							
合計							
　　※年会費：　　　　　　　円（補助率：　／　）

４　実施計画
　　着手年月日（予定）　　　　年　　　　月　　　　日
　　完了年月日（予定）　　　　年　　　　月　　　　日

５　添付書類
(1)	 必要経費の見積書の写し
(2)	 その他参考となるもの