年　　月　　日

安芸太田町長　様

申請者名　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　印

年度安芸太田町新難視共聴組合施設電柱共架経費補助金交付申請書

年度新難視共聴組合施設電柱共架経費補助金を受けたいので、安芸太田町新難視共聴組合施設維持補助金交付要綱（平成22年告示第43号）第６条の規定により、下記のとおり申請します。

記

１　交付を受けようとする補助金の額　金　　　　　　　円

２　内訳
年 会 費	補 助 率	補 助 対 象
経 費 金 額	補  助  金  額	備　　考	
　　　　　 円	／	　　　　　 円	　　　　　 円		

３　添付書類
(1)	 電柱共架料を支払ったことを証する書類
(2)	 その他参考となるもの