つり銭資金保管整理簿（金種別明細）　保管課等の名称（　　　　　　　　　　）	
交付年月日	交付金額（円）	受 取 出 納 員	資金の用途	返納予定
年月日	返納年月日	会計課
出納員印	会計管
理者印	摘　要	
	金種	数量	金　額	課　名	氏　　名	印							

													

													

													

備考　１　この様式は、つり銭資金の保管課等ごと及び会計課において備えること。また、様式第１号及び様式第２号の付属書類として整理するものである。
　　　２　この様式は、交付された金種別ごとに整理するものとし、交付年月日ごとに、その都度、交付年月日の欄に「計」を記載して、交付金額の総額を記載すること。