つり銭資金（交付請求書・返納書）金種明細表	

□　下記の金額をつり銭資金として保管したいので請求します。
□　つり銭資金として保管していた下記の金額を返納します。

　　　　　　　金額　　　　　　　　　　　　　　円　

　　　安芸太田町会計管理者　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　課(局)名 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　出納員
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
	
つ り 銭 資 金 の 金 種 内 訳	
　　現 金 の 金 種 （円）
（ア）	　　　枚　　　数　（枚）
（イ）	　　金　　額　　計　（円）
（ウ）＝（ア）×（イ）	
１円　			
５円　			
１０円　			
５０円　			
１００円　			
５００円　			
１，０００円　			
５，０００円　			
　　定額小為替の金種（円）
（エ）	　　　枚　　　数　（枚）
（オ）	　　金　　額　　計　（円）
（カ）＝（エ）×（オ）	

			

つ　り　銭　金　額　合　計		
備考　１　様式中（　）内の字句については不要な文字を二重線により消去すること。
２　「 □ 」については、該当する項目にレ印を記入すること。