念　　　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　様

住所
氏名（法人の場合にあっては，
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　その名称及び代表者の氏名）　印

　　　　　　　　　　　他　　　　点の集取農薬の代金については、請求を辞退いたします。

	
備考：氏名（法人の場合にあっては、その名称及び代表者の氏名）を自署する場合においては、押印を省略することができる。