農薬使用基準検査野帳

（機関名：　　　　　　　　）
検査	実施年月日	平成　　年　　月　　日	
	検査者職氏名	　職　名　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
対象者	住所	　　　　　　　　　　　　　　（電話：　　　　　　　）	
	名称		
	代表者	　　　　　　　　　　　　　　（立会者：　　　　　　）	
事　　情　　聴　　取　　項　　目	
①作物名		
②使用農薬等名称		
③使用農薬等の
購入先		

④農薬等使用状況

　作物名
　使用時期
　使用量
　場所
　その他

	

※使用状況の確認方法　帳簿・聞き取り・その他（　　　　　　　　　　）	
⑤周辺ほ場、住民等への影響	

	
⑥他者からの指導
状況		
⑦使用作物の栽培状況及び出荷状況		
⑧の他特記事項		
⑨指示・指導内容		

　上記のとおり相違ありません。

　　住所

　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印