無登録農薬等検査（農薬使用者）野帳

（機関名：　　　　　　　　）
検査	実施年月日	平成　　年　　月　　日	
	検査者職氏名	　　職　名　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
対象者	住所	　　　　　　　　　　　　　　（電話：　　　　　　　）	
	名称		
	代表者	　　　　　　　　　　　　　　（立会者：　　　　　　）	
事　　情　　聴　　取　　項　　目	
①無登録農薬等の名称		
②購入開始時期		
③購入先（購入量）	購入先		
	購入量		
	時期		
④購入時に受けた
説明内容		
⑤領収書・注文書の写し		
⑥広告（チラシ）等関連資料		
⑦取り扱った理由		
⑧購入情報の入手
経路		

⑨使用状況

　作物名
　使用時期
　使用量
　場所
　その他	

※使用状況の確認方法　帳簿・聞き取り・その他（　　　　　　　　　　）	
⑩未使用量及び
保管状況		
⑪使用作物の
栽培状況及び
出荷状況		
⑫その他特記事項		
⑬指示・指導内容		
⑭当該商品の集取	無登録農薬等名称	
	
	数量		
	価格		

　上記のとおり相違ありません。

　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　　　　印