無登録農薬等検査（販売者）野帳

（機関名：　　　　　　　）
検査	実施年月日	平成　　年　　月　　日	
	検査者職氏名	　職名　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
対象販売者	所在地	　　　　　　　　　　　　　（電話：　　　　　　　　）	
	名称		
	代表者	　　　　　　　　　　　　　（立会者：　　　　　　　）	
事　　情　　聴　　取　　事　　項	
①無登録農薬等
の名称		
②販売開始時期		
③仕入	仕入先		
	購入量		
	時期		
④販売	販売先		
	販売量		
	時期		
⑤仕入時の説明
内容		
⑥販売時の説明
内容		
⑦取り扱った理由		
⑧情報の入手経路		
⑨帳簿等の確認		
⑩関連資料の集収		
⑪販売中止の指示
内容		
⑫当該商品の集取	無登録農薬等名称		
	数量		
	価　格		

　上記のとおり相違ありません。
　
　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　　印