農薬取締検査（農薬使用者）野帳

（機関名：　　　　　　　　　　）
検　査	実施年月日	　平成　　年　　月　　日	
	検査者職氏名	職名　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
印

印

対象農薬使用者	所　在　地	（電話：　　　　　　　　）	
	名　　　称		
	代　表　者	（立会者：　　　　　　　）	
業務内容		
検査項目	検　査　内　容　及　び　結　果	判　定	
①
農薬の取扱
責任	農薬取扱責任者氏名				
	危害防止講習会参加	　　　　　名	有	無	
②帳簿の整備	帳簿の整備		有	無	
	記　載　内　容	適	否	
	使用年月日	農作物	農薬名	使用量
希釈倍数			

							

							

							
	使用場所の記載	有	無	
検査項目	検　査　内　容　及　び　結　果	判　定	
③水質汚濁性農薬の届出		適	否	
④
農薬の使用	販売禁止・無登録農薬の使用	（商品名等）	有	無	
	有効期限切農薬	　　　　品目	有	無	
	使用計画等
の届出（※）		適	否	
⑤
倉庫等の状況	
□　保管場所の構造

□　施錠保管

□　保管方法（他物資との区分）

□　その他（特記すべき事項）	適	否	
⑥
その他特記すべき事項		
検査結果
①～⑥	（項目）　　　　　　　（内容）	
処理状況	告発、始末書、てん末書、誓約書、説諭、報告、その他、
指導状況（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	処理済月日	
（※）ゴルフ場における農薬使用者，航空機を用いた農薬使用者対象