平成    年    月    日

　

安芸太田町長　

　平成　　年　　月　　日付けで提出された農薬販売廃止届を受理しました。

　１　受理年月日
　　　平成　　年　　月　　日
　
　２　廃止した販売所
　　　別紙「農薬販売廃止届」のとおり