平成    年    月    日

安芸太田町長　様

〒
住  所 
氏  名  ( 法人の場合にあってはその名称及び代表者の氏名 )   印
電話番号

    次のとおり農薬販売をやめたので、届け出ます。

  １  廃止した販売所の名称及び所在地

  ２　廃止した年月日

　　　平成　　年　　月　　日

　３　その他
　　　農薬販売届受理証は別添のとおり(紛失した場合はその旨記入のこと)

備考　氏名（法人の場合にあっては、その名称及び代表者の氏名）を自署する場合においては、押印を省略することができる。