平成    年    月    日

    安芸太田町長　様

〒
住  所 
氏  名  ( 法人の場合にあってはその名称及び代表者の氏名 )   印
電話番号

    農薬取締法第８条第２項の規定に基づき、次のとおり届け出ます。

  １　販売所の名称及び所在地

　２　変更年月日
　　　平成　　年　　月　　日

　３　その他
　農薬販売届受理証は別添のとおり
（紛失した場合はその旨記入の上、この届出に係る変更前の事項を記入する。）

備考　氏名（法人の場合にあっては、その名称及び代表者の氏名）を自署する場合においては、押印を省略することができる。