平成 　 年 　 月    日

    安芸太田町長　様 

〒
住  所 
氏  名  ( 法人の場合にあってはその名称及び代表者の氏名 )   印
電話番号

    農薬取締法第８条第１項の規定に基づき、次のとおり届け出ます。

１　販売所の名称及び所在地

２　販売開始年月日
　　平成　　年　　月　　日

備考　氏名（法人の場合にあっては、その名称及び代表者の氏名）を自署する場合においては、押印を省略することができる。