第          号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　安芸太田町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　設置主体名
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

平成　　年度消費税及び地方消費税仕入控除税額報告書

　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定を受けた　　　　年度地域介護・福祉空間整備等補助金に係る消費税及び地方消費税仕入控除税額については、次のとおりです。

１　施設の種類及び名称

２　安芸太田町補助金等交付規則（平成16年規則第43号）第１３条の規定による確定額又は事業実績報告による精算額                          　　       円
３　消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税及び地方消費税仕入控除税額
　（要県補助金等返還相当額）　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　円
４　添付書類
　　２の消費税及び地方消費税仕入控除税額の積算内訳等