工　事　出　来　高　証　明　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　社会福祉法人　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　施工監理者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　 　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　団　 体　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代 表 者 名　　　　  　　　　　　　　印

　　工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工事の出来高については、次のとおり証明します。

１　工　　期　　着工年月日　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　しゅん工予定年月日　　　　年　　月　　日

２　出 来 高　　契約金額　　 　　　　　　　　A　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　契約金額に対する出来高金額  B  　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　出来高歩合 B/A　　　　　　　　％　　年　月　日現在

別紙
事業名	交付決定の内容	年度内遂行実績	年度繰越額	事業実施機関	摘要	
	事業費	補助基本額	補助金額	事業費支払実績見込額	事業進ちょく率	補助金受入額	事業費	補助金額	着手年月	完了予定