工　事　出　来　高　調　書

１　施設名
２　事業名
３　補助金の状況
　(1) 補助基本額　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円
　(2) 補助金交付決定額　　金　　　　　　　　　　　　　円
４　出来高
　(1) 出来高歩合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　％
　(2) 補助金に対する出来高相当額　　　 金　　　　　　　　　　　　　円(補助金交付決定額×出来高歩合)

　上記のとおり相違ありません。

　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　設置主体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　印

　安芸太田町長　様