概　　　算　　　払　　　請　　　求　　　書

　￥　　　　　　　　　　　　
　ただし、平成　　年　　月　　日付け指令　　第　　号による　　　　年度地域介護・福祉空間整備等補助金として
　概算払（第　　次分）

　　上記のとおり請求します。

　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　設置主体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　安　芸　太　田　町　長　　様

内訳

 補助金交付決定額
 　　　　Ａ	
 出来高
 　　Ｂ	
  出来高相当額
  A×B　 Ｃ	
 補助限度額
  C×0.9 Ｄ	
  受領済額
 　　　　　Ｅ	
　今回請求額
  D－E　　 Ｆ	
　差引残額
  A－(E＋F)Ｇ	

         円	
     ％	
         円	
         円	
           円	
           円	
           円	

振替先預金口座
		口座の種別			

（添付書類）１　工事出来高調書（様式第13号）及び工事工程表
　　　　　　２　工事出来高証明書（様式第14号）又は工事監理者が発行した工事（総合）出来高調書