年度地域介護・福祉空間整備等補助金の
　　　　　　　 年度終了実績報告について

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　安芸太田町長　様

                             住　　　所
                             設置主体名
　　　　　                   代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

　このことについて、別紙のとおり報告します。