年度　

収入の部
　　　　　　　科　　　　　　　　　目	　決　算　額	　　附　　記	
　 （大区分）	 　（中区分）	 　　（小区分）	
           円	

	
					
		町補助金収入			

					
					
                       計			

支出の部
　　　　　　　科　　　　　　　　　目	　決　算　額	　　附　　記	
　 （大区分）	 　（中区分）	 　　（小区分）	           円	

	
 固定資産取得費

	 固定資産取得費

				

		  			

					

					

					
	　　　　　　　         計			
（注）収入合計と支出合計は一致すること。

　　上記のとおり相違ありません。
　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　    　　法　人　名
　　　　　　　　　　　　　　　　    　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印