事　業　実　績　報　告　書

１　事業実績
（１）施設の名称及び所在地
　（２）施設の種類
（３）設置主体及び経営主体
（４）入所（利用）定員
			
 　　　　　　　　　　人
 　　　　　　　 	 　　　　　　　　　　人
　　　　　　　　	 　　　　　　　　　　人
　　　　　　　　	

２　施設整備費
（１）　施設の規模及び構造
ア　整備事業（解体撤去工事費・仮設施設工事を除く｡）
（ア）敷地面積                  　　　　　　  ｍ2
　　　（イ）敷地の所有関係（自己所有地、借地、買収（予定）地の別）
　　　（ウ）施設整備の区分（創設、改築の別）
　　　（エ）建物の面積　建築面積　　　　　　　　　　ｍ2、延面積　　　　　　　　　　ｍ2
　　　（オ）建物の構造（　　　　　　　　　　　　　造）
イ　解体撤去工事（既存施設に係るもの）
（ア）建物の面積　建築面積　　　　　　　　　　ｍ2、延面積　　　　　　　　　　ｍ2
　　　（イ）建物の構造（　　　　　　　　　　　　　造）
　　　（ウ）建築年月日
　　　（エ）補助金の区別（昭和　　年度：国庫・民間・自己資金・その他）
　　　（オ）処分（取壊し）年月日
ウ　仮設施設工事
　　（ア）建物の面積　建築面積　　　　　　　　　　ｍ2、延面積　　　　　　　　　　ｍ2
　　　（イ）建物の構造（　　　　　　　　　　　　　造）
（２）　支出済事業費総額
ア　工　事　費                           円
イ　工事事務費                            円
ウ　小　　　計                           円
エ　解体撤去工事費及び仮設施設整備工事費
      （解体撤去工事費）                             円
（仮設施設整備工事費）                             円
オ　その他の工事費                             円
カ　合　　　計                             円
　（注）工事費仕様書、支出済工事費費目別内訳書、工事事務費費目別内訳書を添付すること。
（３）　施工期間
ア　契約年月日
イ　着工年月日
ウ　しゅん工年月日
エ　事業開始年月日
オ　解体撤去工事関係
（ア）　着工年月日
    　（イ）　完了年月日
カ　仮設施設工事関係
    　（ア）　工事期間
   　 （イ）　仮設施設の使用期間
（4）　その他参考事項

（添付書類）
ア　請負の場合は、工事請負契約書の写し
    　直営の場合は、支払領収書の写し
イ　工事完了を確認するに足る検査済証の写し（建築基準法第７条第３項又は第18条第７項の規定による検査済証）
ウ　各室ごとに室名及び面積を明らかにした表を添付すること。
エ　建物平面図（建物面積を明記したもの）及び立面図
オ　建物内外主要部分の写真
カ　工事契約金額報告書（別紙）