精　　　算　　　額　　　算　　　出　　　内　　　訳

施設の名称　　　　　　　　　　　　　
	
総事業費

Ａ　　円	対象経費の

（予定）額
Ｂ（≦Ａ）円	寄付金その
他の収入額

Ｃ　　円	

Ｄ（Ａ－Ｃ）円	基　準　額	補　　助

Ｈ　　円	補　　助

Ｉ　　円	補助交
付決定額

Ｊ　　円	補助金
受入済額

Ｋ　　円	差引過不足額

Ｌ（Ｊ－Ｋ）円	
					補助単価

Ｅ　　円	整備床
（施設）
数　等
Ｆ　　	合計額

Ｇ(E×F) 円						
						　							

													

													

													

（注）１　工事請負契約を締結する単位で作成すること。
　　　２　「対象経費の実支出予定額」の欄については、個人スペース部分（居室、ユニット）を含めること。
　　　３　Ｈ欄には、Ｂ欄、Ｄ欄若しくはＧ欄のうち最も少ない額である欄の金額を記入すること。
　　　４　Ｉ欄には、Ｌ欄の金額から千円未満を切り捨てた金額を記入すること。