年度　地域介護・福祉空間整備等補助金事業実績報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　安芸太田町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　設置主体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付け指令　　第　　号で交付決定を受けたこの事業実績について、次の関係書類を添えて報告します。

１　概算払精算書（概算払の交付を受けている場合）
　　 交付指令額　　Ａ	 　　概算受領済額　　Ｂ	 　差　引　額 （Ａ－Ｂ）	
　　　　　　　　　　 円

	 　　　　　　　　　　円

	 　　　　　　　　　　円

２　添付書類
　(1) 精算額算出内訳書（様式第８号）
　(2) 事業実績報告書（様式第９号）
　(3) 歳入歳出決算書（見込書）抄本（別記様式第10号）
  (4) 工事費見積書(工事請負契約書)、工事費費目別内訳書、工事事務費費目別内訳書等の写し（各総括表のみ添付のこと）
(5)	工事に係る設計図及び平面図等の写し
(6)	整備工事か所の写真