工事進ちょく状況報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　安芸太田町長　様

　　　　　　　　　　　  　　住　　　所
　　　　　　　　　　　　  　設置主体名
　　　　　　　　　　　　  　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　このことについて、別紙のとおり報告します。

別紙

　　　　年度　　地域介護・福祉空間整備等補助金による施設の工事進ちょく状況報告

施設の種類
施設名	設置主体	創設改築等の別	
補助金
　　　　（A）	12月末日の出
来高
　　　　（B）	３月末日までの出来高見込
　　　（C）	繰越見込高

100-（C）＝（D）	繰越見込額

（A）×（D）＝（E）	備　考	

合　　計