第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　安芸太田町長　様

                             住　　　所
                             設置主体名
　　　　　                   代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

　このことについて、別紙のとおり報告します。

別紙

　　　　年度　地域介護・福祉空間整備等補助金による施設の工事着工報告書

施設の種類		施設名		設置団体		

建物の構造
及び面積

　　　　　　　　㎡	　

経費内訳	
建物工事費　　　　　　　　　円
○○　〃　　　　　　　　　　円
　　計　　　　　　　　　　　円	
直営・請負の別
契約年月日　　
着工年月日　　
完成予定年月日		

		年 月												
出　　来　　高	建　　物　　工　　事	金額
％												
	
（注）月中の出来高を月ごとに記入すること。