事　　　業　　　計　　　画　　　書

１　事業計画
　（１）施設の名称及び所在地
　（２）施設の種類
　（３）事業の目的及び効果

　（４）設置主体及び経営主体
　（５）入所（利用）定員
	　　　	合　　　　　計	
　　　　　　　　　　　人	　　　　　　　　　　　人	　　　　　　　　　　　人

２　施設整備費
（１）施設の規模及び構造
ア　整備事業（解体撤去工事費、仮設施設工事を除く｡）
（ア）敷地面積　　　　　　　　　　ｍ2
　　　（イ）敷地の所有関係（自己所有地、借地、買収（予定）地の別）
　　　（ウ）施設整備の区分（創設、改築の別）
　　　（エ）建物の面積　建築面積　　　　　　 　　　　ｍ2、延面積　　　　　　　　　　ｍ2
　　　（オ）建物の構造（　　　　　　　　　　造）
          （注）１　各室ごとに室名及び面積を明らかにした表を添付すること。
                　　なお、増築等の場合は、既存建物との関係を明示すること。
              　２　配置図、各階平面図を添付すること。
             　　　 なお、増築等の場合は、既存建物との関係を明示すること。
    イ  解体撤去工事費（既存施設に係るもの）
　　　（ア）建物の面積　建築面積　　　　　　　　　　ｍ2、延面積　　　　　　　　　　ｍ2
　　　（イ）建物の構造（　　　　　　　　　　造）
　　　（ウ）建築年月日
　　　（エ）補助金の区分（昭和　　年度：国庫・民間・自己資金・その他）
　　　（オ）処分（取壊し）年月日
         （注） 既存施設の解体撤去工事がわかるものを添付すること。
　　ウ　仮設施設工事
　　　（ア）建物の面積　建築面積　　　　　　　　　　ｍ2、延面積　　　　　　　　　　ｍ2
　　　（イ）建物の構造（　　　　　　　　　　造）
          （注）１　各室ごとに室名及び面積を明らかにした表を添付すること。
              　２　配置図、各階平面図を添付すること。
  （２）整備費内訳
　　ア　　　　　　　　　　　円
　　イ　　　　　　　　　　　円
　　ウ　小　　　　　　　計　　　　　　　　　　円
　　エ　解体撤去工事費及び仮設施設整備工事費　　　　　　　　　　円
        （解体撤去工事費）                    円
        （）                    円
　　オ　　　　　　　　　　　円
　　カ　合　　　　　　　計                    円
        （注）　工事費費目別内訳書を添付すること。
　（３）財源内訳
　　ア　                  　円
　　イ　　　　　負担(補助)金　　　　　　　　　　円
　　ウ　                  　円
        （内訳）一般財源（自己資金）　　　　　　　　　　円
              　地方債（借入金）　 　                    円
              　寄　　付　　金　　　                    円
    エ　合計（ｱ）＋（ｲ）＋（ｳ）                    円
（４）施工計画
    ア　直営・請負の別
　　イ　契約年月日
　　ウ　着工年月日
　　エ　しゅん工年月日
　　オ　事業開始年月日
　　カ　解体撤去工事関係
      （ア）直営・請負の別
　　　（イ）着工年月日
　　　（ウ）完了年月日
　　キ　仮設施設工事関係
      （ア）直営・請負・賃貸借の別
　　　（イ）工事期間
　　　（ウ）仮設施設の使用期間
 （５）その他参考事項

（添付書類）　見積書（工事請負契約が締結されている場合は、工事請負契約書）の写し