申　　　請　　　額　　　算　　　出　　　内　　　訳

施設の名称　　　　　　　　　　　　　　
	総事業費

Ａ　　　円	対象経費の

（予定）額
Ｂ（≦Ａ）　円	寄付金その

他の収入額
Ｃ　　　円	

Ｄ（Ａ－Ｃ）円	基準額	補助基本額
Ｈ　　　　円	補助所要額
　
Ｉ　　　　円　　　	
					補助単価

Ｅ　　円	整備床
（施設）
数　等
Ｆ　　	
合計額

Ｇ(E×F)  円			
						　				

										

										

										

（注）１　工事請負契約を締結する単位で作成すること。
　　　２　「対象経費の実支出予定額」の欄については、個人スペース部分（居室、ユニット）を含めること。
　　　３　Ｈ欄には、Ｂ欄、Ｄ欄又はＧ欄のうち最も少ない額である欄の金額を記入すること。
　　　４　Ｉ欄には、Ｈ欄の金額から千円未満を切り捨てた金額を記入すること。