年度　地域介護・福祉空間整備等補助金交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　安芸太田町長　様

                             住　　　所
                             設置主体名
　　　　　                   代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

　この補助金を、次のとおり交付されるよう関係書類を添えて申請します。

１　　　金　　　　　　　　円
２　施設の種類
３　
(1)　申請額算出内訳（様式第２号）
　(2)　事業計画書（様式第３号）
　(3)　歳入歳出予算書(見込書)抄本（社会福祉法人の場合は収支予算書(見込書)（様式第４号））
　(4)　工事費見積書(工事請負契約が締結されている場合は、工事請負契約書)、工事費費目別内訳書、工事事務費費目別内訳書等の写し（各総括表のみ添付のこと）
(5)　工事に係る設計図及び平面図等の写し
(6)　整備工事箇所の写真(工事着工前)