年　　月　　日

　安芸太田町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　土地改良区
　　　　　　　　　　　　　　　　　　理　事　長　　　　氏　　　　名　　　　印

土地改良区役員住所変更届

　このたび、当土地改良区の役員の住所が次のとおり変更したので、土地改良法第18条第16項の規定により、別紙関係書類を添えて申請します。

１　住所を変更した役員
理事
の別
監事	氏　　名	住　　　　　　　所	
		変　更　前	変　更　後	

				
２　住所を変更した事由

参考様式
　　年度第　　回通常（臨時）
総会（総代会）議事録

１　開会の日時及び場所
　　　日時　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　時　　　分開会
　　　場所
２　会議構成員現在総数　　　　　　　名
３　出席者
　　　実出席者　　　　　名
　　　書面出席　　　　　名（総会の場合のみ）
　　　代理出席　　　　　名（　　　〃　　　）
　　　　　　　　名　　　　　計　　　　　名
　　　　　　　　％
　　　出席者の氏名又は名称は別紙記載のとおり
４　議事の要領
(１)理事長あいさつの要旨
(２)仮議長として何某が議長席に着き、開会を宣した旨
(３)仮議長から議長の選出を会議にはかった結果、何某が議長に選任された旨
(４)議長あいさつの要旨
(５)議事録記名人を会議にはかった結果、何某及び何某の２名が選任された旨
(６)議事に入り、事務局に議案を朗読させた後、何某理事が議案について詳細説明を行った旨及びその説明の要旨
(７)討議の要旨
(８)賛否の決を採った旨
　　　　賛成　　　　名、　反対　　　名、　可（否）決
５　議案別賛否の数
６　閉会の日時
　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　時　　　分閉会
議長は、この議事録を調整し、議事録記名人とともに署名押印する。
　　　　　　年　　　月　　　日
総会（総代会）議長　　氏　　　　　名　　㊞
議事録記名人　　　　　氏　　　　　名　　㊞
　　〃　　　　　　　　氏　　　　　名　　㊞

別紙
総会出席者名簿

実出席者　　　　　名
氏　　　　名	氏　　　　名	氏　　　　名	氏　　　　名	

				

委任出席者　　　　名
委　任　者　名	被　委　任　者　名	委　任　者　名	被　委　任　者　名	

				

代理出席者　　　　名
委　任　者　名	委　任　者　名	続　柄	委　任　者　名	委　任　者　名	続　柄	

						

参考様式
土地改良区役員選挙録
１　選挙執行年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日
２　総会又は総会外選挙の別　　　　　　　年度通常（臨時）総会　・　総会外
３　選挙の種類及び選挙すべき役員の数　　　　　　選挙　　理事　　　人、監事　　　人
４　選挙会場
５　選挙開始時刻及び閉鎖時刻　　　開始　　　時　　　分　　閉鎖　　　時　　　分
６　選挙当日の有権者数、入場者数、投票者数等
　　有権者数　　　　人、入場者数　　　　人、投票者数　　　　人、棄権者数　　　　人
７　得票数
　（１）理事（有効投票　　　　票、無効投票　　　票）
得票数	氏　　　　名	得票数	氏　　　　名	得票数	氏　　　　名	

　（２）監事（有効投票　　　　票、無効投票　　　票）
得票数	氏　　　　名	得票数	氏　　　　名	得票数	氏　　　　名	
						
８　当選者
　（１）理事（定数　　　　人）
氏　　　　名	新任
重任	氏　　　　名	新任
重任	氏　　　　名	新任
重任	

　（２）監事（定数　　　　人）
氏　　　　名	新任
重任	氏　　　　名	新任
重任	氏　　　　名	新任
重任	
						
９　選挙の状況
　※無投票の場合は、６、８を省略し、無投票の事由を記載すること。
　選挙管理者は、この選挙録を作り選挙立会人とともに署名押印する。
　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　選挙管理者　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　選挙立会人　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〃　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〃　　　　　　　　　　　　　　　　㊞