年　　月　　日

　安芸太田町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　土地改良区
　　　　　　　　　　　　　　　　　　理　事　長　　　　氏　　　　名　　　　印

土地改良区役員就（退）任届

　このたび、当土地改良区の役員が次のとおり就（退）任した（する）ので、土地改良法第18条第16項の規定により、別紙関係書類を添えて申請します。

１　就任役員
理事
の別
監事	
氏　　　名	
住　　　　所	
年　令	員内
の別
員外	新任
　　の別
重任	

						
２　就任の事由及び任期
（１）	就任の事由

（２）	任期　
　　　　　　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで。
３　退任役員
理事
の別
監事	
氏　　　名	
住　　　　所	
年　令	員内
の別
員外	
備　考	

						
４　退任の事由
　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　のため。