第　　号　　
年　月　日　　

　　　住所
　　　氏名　　　　　様

安芸太田町長　　　
住　　　　　所　　　
担　　当　　課　　　

広島県自然環境保全地域（特別地区、普通地区）広島緑
地環境保全地域内の届出について（通知）　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付けで届出のこのことについては受理しました。ただし、届出に係る行為は、自然環境保全条例上重大な影響を与える恐れがあると認められますので、行為の準備等については別途指示があるまで保留して下さい。

　注　不要の文字は消すこと。