野生動植物保護地区内における教育又は学術研究として
行う動植物の捕獲等の届出書　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日　　

　　　安芸太田町長　様

申請者の住所及び氏名 　　　　　　　
（）　　　印　　

　　広島県自然環境保全地域野生動植物保護地区において行為をいたしたく、次のとおり届けます。

捕獲又は採取する動植物の種類及び数量				
目的				
行為地	安芸太田町大字　　　　　　字　　　　　　番地	地目	
	（　　　　　　　　　地先）		
行為地および
その付近の状況				
施行方法				
予定期日	着手			
	完了			
備考				
　注　様式第１号の１注各号の規定は、この様式に準用する。